Anonimowa skrzynka dla sygnalistów

Adres, na który należy wysłać powiadomienie o przyjęciu zgłoszenia (jeżeli zgłąszający nie poda adresu, nie zostanie przesłane potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia i informacja zwrotna w zakresie planowanych lub podjętych działań następczych).

Osoba, której dotyczy zgłoszenie (należy wskazać osobę fizyczną, osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, wskazaną w zgłoszeniu, jako osoba która dopuściła się naruszenia prawa lub z którą osoba ta jest powiązana). Pole obowiązkowe.

Opis naruszenia. Pole obowiązkowe.

Miejsce naruszenia. Pole obowiązkowe.

Dzień naruszenia (nie dotyczy, jeżeli do naruszenia jeszcze nie doszło, lecz prawdopodobnie dojdzie)

Wskazanie dowodów potwierdzających przedstawione zgłoszenie (należy wypełnić jeśli zgłaszający dysponuje takimi dowodami).